Title: FIRMA_BRIEF
Author: Rene.Banaski
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HARTMANN 
Finanzdienstleistungen GmbH    
Service-Tel. 0800 - 59 01 800
Fax 04331 - 59 01 209

Schadenanzeige für | Versicherer: |
Kraftfahrzeugdiebstahl | Versicherungsnummer: |
(Totalentwendung) | Schadennummer: |
| ACHTUNG:  Der Schaden muss der Polizei angezeigt werden!
| Bei einem Diebstahlschaden im Ausland zeigen Sie diesen bitte auch bei Ihrer Polizeidienststelle im Inland an.
| Name des Versicherungsnehmers | Festnetz | Mobil
| Anschrift | E-Mail
| IBAN | BIC
| Wann hat sich der Diebstahl ereignet? | Wo? (Genaue Orts- und Straßenangabe)
| am: | Uhrzeit: |
| Angaben zum entwendeten Kraftfahrzeugs |
| Amtliches Kennzeichen | Fahrzeugart | Hersteller | Typ/Modell
| Fahrzeug-Ident-Nr.. | Tag der ersten Zulassung
| Leistung (kW) | Hubraum (ccm) | km-Stand am Schadentag
| Farbe des Kfz | Metalliclackierung? | Letzte HU (TÜV) | Bitte TÜV-Bericht beifügen
| | ☐ | ja | ☐ | nein |
| Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? | Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt | Beruf/Gewerbe
| | ☐ | ja | ☐ | nein | ☐ | nein | ☐ | ja, zu | | % |
| Welche Sonderausstattung hatte das Fahrzeug (z.B. Radio, CD-Player, Sonderfelgen usw.)?
| -bitte fügen Sie entsprechende Belege (Rechnungen, Gerätepass usw.) bei-
| An welchen individuellen Merkmalen würden Sie Ihr Fahrzeug wiedererkennen?
| Welcher sonstige Inhalt wurde mit dem PKW entwendet (z.B. Handy, Autotelefon, Papiere usw.)? '-bitte fügen Sie eine Aufstellung bei-
| Wurden vor dem Fahrzeugdiebstahl Ausstattungsmerkmale ausgebaut (z.B. Hardtop, Alufelgen, Reifen, Sitze, etc.)?
| Schadenhergang |
| Schildern Sie bitte die Umstände der Entwendung und fertigen Sie eine Skizze an, aus der hervorgeht, wo Ihr Fahrzeug abgestellt war.
| evtl. gesondertes Blatt verwenden

| Wer hat das Fahrzeug am Diebstahlort abgestellt? (Name, Anschrift) | Wann? Datum und Uhrzeit
| Wer hat den Diebstahl bemerkt? (Name, Anschrift) | Wann? Datum und Uhrzeit
| Welche Zeugen gibt es für das Abstellen des Fahrzeugs? (Name, Anschrift)
| Welche Zeugen gibt es für das Nichtwiederauffinden des Fahrzeugs? (Name, Anschrift)
| Welchen Grund hatte der Aufenthalt am Diebstahlort?
| An welcher Örtlichkeit ereignete sich der Diebstahl (Straße, unbewachter Parkplatz, Einzelgarage, etc)?
| Welche Besonderheiten oder Auffälligkeiten konnten am Tatort festgestellt werden (z.B. Glassplitter)?
| Sofern das Fahrzeug auf einem bewachten Parkplatz, bei einer Werkstatt oder im Parkhaus abgestellt war: Wer ist Eigentümer?
| Wo ist der Eigentümer versichert?
| -bitte fügen Sie von dem bewachten Parkplatz oder dem Parkhaus das eingelöste Ticket bei-
| Wurde das Lenkradschloss verriegelt? | Wurden die Türen und Fenster verschlossen?
| | ☐ | ja | ☐ | nein | | ☐ | ja | ☐ | nein
| Falls Cabriolet: War das Verdeck geschlossen? | Wurde das Glas-/Schiebedach verschlossen
| | ☐ | ja | ☐ | nein | | ☐ | ja | ☐ | nein
| War das Fahrzeug mit einer Alarmanlage gesichert? | Sonstige Sicherheitsvorkehrungen?
| | ☐ | ja | ☐ | nein | | ☐ | nein | ☐ | ja, welche:
| War das Fahrzeug mit einer Wegfahrsperre gesichert? | Bei Nachrüstung bitte Beleg über Einbau einreichen, falls
| | ☐ | nein | ☐ | ja, Hersteller: | | Typ: | | nicht schon bei Vertragsab- schluss erfolgt
| Welche Polizeidienststelle hat den Schadenfall aufgenommen? Bitte Anschrift und Aktenzeichen angeben.
| | Bitte fügen Sie die polizeiliche Unfallmitteilung bei!
| Fahrer vor den Diebstahl
| Name | Geburtsdatum | Beruf
| Anschrift | Telefon tagsüber
| Fuhr der Fahrer mit Ihrer Erlaubnis? | Führerscheinklassen | Ausstellungsbehörde | Ausstellungstag
| | ☐ | nein | ☐ | ja | | |
| Verwendungszweck vor dem Diebstahlschaden (Privatfahrt, Geschäftsfahrt, Dienstreise, etc.)
| Falls Fahrzeughalter und -fahrer nicht identisch:
| 1. | War das Fahrzeug an den Fahrer verliehen / vermietet? | ☐ | nein | ☐ | ja, seit wann und warum? | |
| 2. | Welchen Schlüssel bzw. welches Bedienelement (für die Wegfahrsperre) überließen Sie dem Fahrer?
| Wo und bei wem (Name/Anschrift) haben Sie sich bzw. hat sich der letzte Fahrzeugführer zur Tatzeit aufgehalten?
| Nutzungsgewohnheiten |
| Von wem wurde das Fahrzeug genutzt? (Namen/Anschriften)
| Ist das Fahrzeug in letzter Zeit verliehen worden?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, an wen (Name/Anschrift), wann und zu welchem Zweck? |
| Wann und wo sind Sie oder andere Personen vor dem jetzt gemeldeten Ereignis mit diesem Fahrzeug im Ausland gewesen?
| (ggf. Namen/Anschriften der betroffenen Personen angeben)
| Erwerb des Fahrzeugs | Bitte Kaufvertrag im Original beifügen.
| Wann und von wem wurde das Fahrzeug erworben? (Name, Anschrift, Datum)
| Welche Laufleistung hatte das Fahrzeug beim Erwerb? | Zu welchem Preis wurde das Fahrzeug erworben?
| Ist das Fahrzeug geleast?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, teilen Sie uns bitte Namen und Anschrift des Instituts mit
| Ist das Fahrzeug finanziert?
| | ☐ | nein | ☐ | ja
| Bestehen noch Forderungen des Leasing- oder Kreditgebers gegen den Besitzer?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, in welcher Höhe? |
| Wer hat den Fahrzeugbrief zurzeit im Besitz (Name und Anschrift bitte angeben)?
| Hinweis: Sollte das Fahrzeug finanziert, geleast oder übereignet sein, müssen Sie uns eine Erklärung des Kredit-/Leasinggebers bzw. des Eigentümers vorlegen, an wen die Entschädigung ausgezahlt werden kann. Eine Überweisung ist nur mit dessen Zustimmung möglich.
| Bestanden beim Erwerb Schäden am Fahrzeug? | | ☐ | nein | | ☐ | ja, welche?
| | | | | | | | | | | | | | | Wann und von wem wurde das Fahrzeug repariert?
| | | | ☐ | unrepariert | ☐ | repariert | |
| | | | ☐ | unrepariert | ☐ | repariert | |
| Besitzzeit des Fahrzeugs | Bitte fügen Sie Reparaturbelege bei; der Wert Ihres Fahrzeugs kann sich dadurch erhöhen
| Wer hat das Fahrzeug gewartet? (Name, Anschrift)
| Welche verschleißbedingten Reparaturen wurden durchgeführt?
| Wer hat das Fahrzeug wiederholt benutzt? (Name, Anschrift)
| Sind während der Besitzzeit Beschädigungen am Fahrzeug eingetreten? | | ☐ | nein | | ☐ | ja, welche?
| | | | | | | | | | | | | | | | | | eingetreten am | | | | | | | | | | | | | Welche Versicherung regulierte?
| | | | | | ☐ | unrepariert | ☐ | repariert | |
| | | | | | ☐ | unrepariert | ☐ | repariert | |
| | | | | | ☐ | unrepariert | ☐ | repariert | |

| Befand sich im/am Fahrzeug noch | die Original-Tachoeinheit? | ☐ | ja | ☐ | nein
| | der Original-Motor? | ☐ | ja | ☐ | nein
| | das Original-Getriebe? | ☐ | ja | ☐ | nein
| | der Original-Rahmen (Krad)? | ☐ | ja | ☐ | nein
| Wenn nein, wann, wo und bei welchem Kilometerstand wurde dieses Fahrzeugteil ausgetauscht? - bitte fügen Sie Belege bei -
| Teilen Sie uns Motor-/Getriebe- oder Rahmen-Nummer mit, sofern es sich nicht um Originalteile handelt.
| Sind während des Fahrbetriebes schon einmal Probleme aufgetreten? Welche?
| Hatte Ihr Kfz während Ihrer Besitzzeit techn. Mängel (am Motor/Getriebe etc.)?
| Gab es Stilllegungszeiten des Fahrzeuges? Wenn ja, wann und warum?
| Anmeldung (Termin) zur nächsten Hauptuntersuchung (TÜV) und AU?
| Wann und wo wurde das Fahrzeug letztmalig zur Inspektion, Reparatur oder Pflege gebracht? - bitte fügen Sie entspr. Belege bei -
| Fahrzeugschlüssel | Bitte reichen Sie sämtliche Schlüssel ein; dies hilft uns, Ihren Schaden zügig zu bearbeiten
| Wie viele Fahrzeugschlüssel und Bedienelemente wurden beim Erwerb übergeben? |
| Befanden sich darunter Nachschlüssel? | ☐ | nein | ☐ | ja, wie viele? |
| Sind Ihnen während der Besitzzeit Fahrzeugschlüssel abhanden gekommen?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wo und unter welchen Umständen? |
| Wurden für das Fahrzeug Schlüssel nachgemacht/neu angefertigt oder Bedienelemente nachbestellt?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann, wie viele und warum? |
| Wer hat dies veranlasst?
| Wo befanden sich die vorhandenen Schlüssel zum Diebstahlzeitpunkt?
| Wer besaß einen Zweitschlüssel (und Bedienelemente) zum Fahrzeug?
| Wurden an dem Fahrzeug sicherheitsrelevante Baukomponenten wie z.B. Schloss-/Schließeinrichtungen, Wegfahrsperre (Steuergerät)
| usw. ausgetauscht? |
| | ☐ | nein | ☐ | ja, welche |
| Wenn ja, wo, von wem und warum? -bitte fügen Sie Belege bei-
| Gab es zu einem früheren Zeitpunkt Einbrüche in das jetzt entwendete Fahrzeug oder Beschädigungen an den Schlössern bzw.
| Ausbau eines Schlossteils (Schließeinrichtungen)?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann und wo ? |
| Wurde seinerzeit bei einer Polizeidienststelle Anzeige erstattet? (Dienststelle, Aktenzeichen)
| Fahrzeugpapiere | |
| Ist Ihnen während Ihrer Besitzzeit des Fahrzeuges bereits einmal der Kfz-Brief oder Kfz-Schein verloren gegangen oder musste aus einem anderen Grund ein Dokument ersetzt werden?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann und wie ist es dazu gekommen? |
| Wann haben Sie dem Straßenverkehrsamt oder der Polizei den Verlust der Dokumente angezeigt?
| Wurden im Zusammenhang mit dem Diebstahlereignis Fahrzeugpapiere gestohlen?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, welche? |
| Wo werden die Kfz-Schlüssel (und die Bedienelemente) üblicherweise aufbewahrt?
| Wer hatte Zugang zu den Schlüsseln (und Bedienelementen)? Name/Anschrift
| Sonstige Ereignisse |
| Wurden Ihnen in der Vorzeit bereits Fahrzeuge entwendet, geraubt oder unterschlagen?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wie viele? |
| Wenn ja, | wann? |
| | wo? |
| | Marke? |
| | Entschädigung? |
| | Versicherer? Aktenzeichen? |
| | Zuständige Staatsanwaltschaft? Aktenzeichen? |
| | bei Unterschlagung (ggf. auch Raub) durch wen? |
| Verkaufsabsichten / Ersatzfahrzeug |
| War das Fahrzeug vor dem Diebstahl zum Verkauf angeboten worden?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann und wo (Name der Zeitung/Webadresse Internet) wurde das Fahrzeug angeboten?
| Haben Kaufinteressenten vorgesprochen?
| | ☐ | nein | ☐ | ja |
| Wurden Probefahrten durchgeführt?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann und wer? |
| Haben Sie ein Ersatzfahrzeug bestellt oder angeschafft?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wann, von wem und zu welchem Kaufpreis? -bitte Bestellung oder Kaufvertrag vorlegen-
| Weiterer Versicherungsschutz |
| Ist Ihr Fahrzeug noch anderweitig versichert?
| | ☐ | nein | ☐ | Schutzbrief/Verkehrs-Service-Versicherung | ☐ | über den Arbeitgeber/Dienstherrn
| Bitte benennen Sie uns die Versicherungsgesellschaft und das Aktenzeichen
| Haben Sie Ansprüche gegen Dritte geltend gemacht?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, gegen wen (Name, Anschrift, Aktenzeichen)? |
| Zusatzfragen bei Reisen im In- und Ausland |
| Geben Sie bitte in groben Zügen die tatsächliche und beabsichtigte Reiseroute an. Wo haben Sie logiert? -bitte fügen Sie Belege bei-
| Sind Sie alleine oder in Begleitung gereist? |
| Bitte nennen Sie uns Name und Anschrift des/der Mitreisenden.
| Was war Ihr Reiseziel bzw. wen (Name/Anschrift) wollten Sie aufsuchen?
| Für welche Dauer war Ihr Aufenthalt geplant?
| Zeigte jemand Interesse an Ihrem Fahrzeug?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, wer? (Name/Anschrift) |
| Haben Sie die Schlüssel/Bedienelemente an Dritte aus der Hand gegeben?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, an wen und warum? (Name/Anschrift) |
| Sind Ihnen am Schadensort noch weitere Fahrzeugdiebstähle bekannt geworden?
| Befand sich in der Nähe des Abstellortes ein bewachter Parkplatz?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, warum haben Sie diesen nicht aufgesucht? |
| Ist Reisegepäck gestohlen worden?
| Besteht hierfür eine gesonderte Versicherung?
| Welche Versicherung bearbeitet den Vorgang (Aktenzeichen)?
| Wie sind Sie zurückgereist? -bitte fügen Sie Belege bei-
| Wer ist mit Ihnen zurückgereist? (Name/Anschrift)
| Haben Sie die Rückreise aus eigenen Mitteln finanziert oder mussten Sie fremde Hilfe in Anspruch nehmen? Welche?
| Haben Sie nach dem Schaden eine deutsche Auslandsvertretung aufgesucht (Botschaft, Generalkonsulat, Honorarkonsul)?
| Sollte das Fahrzeug inzwischen aufgefunden worden sein
| ACHTUNG: Ein Besichtigungsauftrag, Reparaturauftrag oder Verkauf muss vorher mit uns abgestimmt werden.
| Haben Sie Schäden festgestellt?
| | ☐ | nein | ☐ | ja, welche? |
| Wo können wir Ihr Fahrzeug gegebenenfalls besichtigen? | Telefon
| | Telefax
| Die erforderlichen Daten speichern wir unter Beachtung  des Bundesdatenschutzgesetzes.
| Mir ist bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruches auf Versicherungsschutz führen können.
| Ich versichere, vorstehende Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben.
| Die/der Versicherte entbindet Dritte insbesondere Fahrzeughersteller und Werkstätten von der Schweigepflicht,
| soweit es sich um Ermittlungen zum Diebstahl handelt. Der Kaskoversicherer ist bevollmächtigt, sämtliche Maß-
| nahmen einzuleiten, die zur Sicherstellung und Rückführung des Fahrzeuges notwendig sind.
| Ort | | Datum | | Unterschrift des Versicherungsnehmers |
| Bitte übersenden Sie uns sämtliche Fahrzeugschlüssel, auch nachgefertigte, und kennzeichnen Sie bitte den Schlüssel,
| welcher ständig von Ihnen gebraucht wurde und diejenigen, welche ggf. anderen Personen zum Gebrauch überlassen
| wurden.
| (Bitte befestigen Sie sämtliche Fahrzeugschlüssel mit Klebestreifen, so dass kein Schlüssel beim Versand |
| verloren gehen kann.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Welcher Schlüssel war ständig in Gebrauch (1,2,3,4,5)? | | |
| Welcher Schlüssel wurde Dritten überlassen (1,2,3,4,5) ? | | |
| Zur exakten Fahrzeugbewertung werden folgenden Unterlagen benötigt. Bitte reichen
| Sie uns die gewünschten Unterlagen daher ein: |
| -Kfz-Brief im Original |
| -Abmeldebescheinigung der Zulassungsstellt (zweifach) |
| -Meldebestätigung und Aktenzeichen der Polizei/Staatsanwaltschaft |
| -alle Kfz-Schlüssel |
| -alle sonstigen Schlüssel zum Fahrzeug oder Zusatzsicherungen |
| -Fernbedienung zum Schließsystem und/oder zur Alarmanlage |
| -Fahrzeugdatenkarte |
| -Kaufvertrag und alle Anschaffungsrechnungen (auch für nachträglich eingebautes Zubehör) |
| -alle Rechnungen zu Reparatur- und Wartungsarbeiten |
| -Original-Rechnung, Bedienungsanleitungen, Codekarte und Radiopass für die eingebaute Musikanlage |
| -Rechnungen und Gutachten zu eventuellen Vorschäden |
| -falls Leasingfahrzeug: Kopie des Leasingvertrages |
| Bitte nehmen Sie auch zu folgenden Fragen noch Stellung und reichen Sie uns den
| Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben mit der Schadenanzeige zurück: |
| Anzahl der Türen (auch Hecktüren): | |
| Ausstattungsvariante (CL; GL; XL: GT; o.ä.): | |
| Art, Größe und Zustand der Reifen: | |
| Art der Polsterung (Leder, Velours, o.ä.): | |
| Wann wäre die nächste TÜV-Untersuchung fällig? | |
| Mit welcher Sonderausstattung ist das Fahrzeug ausgestattet? |
| (auch nachträglicher Einbau inkl. Belege) |
| Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers | |
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen
Von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall

Wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, braucht der Versicherer Ihre Mithilfe.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten

Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann der Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheiten), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheiten). Der Versicherer kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit

Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherer vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber der Versicherer kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.

Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.

Verletzten Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis:

Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.

						            
Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers